O Observatórios do Cidadão para a Saúde (OCS) realizou uma análise comparativa dos documentos orçamentais (Conta Geral do Estado e Relatório de Execução Orçamental) em termos da proporção de alocação de recursos a nível do sector da saúde durante o último quinquénio de 2015-2019 (em milhões de Meticais).
O Sector da Saúde refere-se ao grupo de instituições de saúde que recebem dotações orçamentais autónomas através do Orçamento do Estado (OE), na primeira linha em conexão directa com o Ministério das Finanças as Unidades Gestoras Beneficiarias (UGB) com orçamento próprio e autonomia para poder executá-lo. Embora a UGB tenha autonomia de gestão, a decisão sobre os limites atribuídos dependem da instituição à qual estão subordinados em termos hierárquicos administrativos.
Na segunda linha estão aquelas instituições com orçamento identificado dentro do SISTAF (Sistema de Administração Financeira do Estado), mas que dependem da sua UGB para fazer as despesas e finalmente um terceiro nível onde entram as Unidades Sanitárias (US) do nível primário, que não tem orçamento próprio.
Os fundos destinados ao Sector da Saúde são alocados em diferentes níveis as instituições com autonomia para receber e gerir esses recursos, sendo que, os dados do CGE (Conta Geral do Estado) e REO (Relatório de Execução Orçamental) evidenciam que ao longo do quinquénio (2015 – 2019) o sector da saúde registou um ligeiro crescimento em termos nominais na dotação de recursos ao sector, com uma média de 20,685 milhões de meticais (MZN) ao ano correspondente a cerca de 8% da despesa total (cerca de 247,265.6 milhões de meticais MZN) que apesar dos esforços continua abaixo das proporções estabelecidas no compromisso de Abuja (15% do orçamento).
Entretanto, quando repartidos os fundos do sector as diversas instituições a proporção destinada aos hospitais provinciais, centrais e gerais se mostra bastante desproporcional (vide o gráfico abaixo).
Gráfico 1: Despesa nos Hospitais (% da Despesa do sector da saúde)
Os Hospitais Gerais (HG) constituem o primeiro nível de referência para os doentes que não encontram resposta nas instituições de nível primário. Em média os HG tem recebido a menor fatia de recursos do Sector da Saúde cerca de 2,5% por ano.
Os Hospitais Provinciais (HP), de nível terciário constituem a referência para os doentes que não encontram soluções ao nível secundário, apresentam um peso médio de 4,8% no orçamento do sector.
Por sua vez, os Hospitais
Centrais (HC) de nível quaternário constituem-se como referência para os
doentes que não encontram soluções nos outros níveis e por isso beneficiam-se
da maior fatia de recursos: acima dos
10% ao ano.
Dos hospitais centrais acima mencionados, destacam-se os hospitais centrais de Maputo, Beira e Nampula que oferecem cuidados diferenciados, tidos como de referência para os doentes que não encontram soluções nas demais unidades hospitalares.
Desde a independência nacional, o funcionamento dos hospitais centrais é gerido pelo Estado moçambicano, que ao longo do tempo tem apresentado assimetrias em termos de alocação dos recursos a nível do sector.
Esta diferença na alocação de recursos suscita a problemática de insuficiência de fundos para que os hospitais possam cobrir as necessidades atinentes a prestação de serviços de saúde que abarquem todos potenciais usuários dos serviços prestados pelos hospitais dentro de suas áreas geográficas de actuação.
Olhando para o facto das províncias como Nampula e Zambézia apresentarem maior extensão territorial com elevada densidade populacional (Nampula conta com 5.483.382 de habitantes e Quelimane 5.002.457 habitantes)[1] ainda assim, os respectivos hospitais centrais absorvem um volume consideravelmente reduzido de recursos financeiros comparativamente ao Hospital Central de Maputo, com uma média de 1,245.19 milhões de meticais por ano, pouco mais de 60% dos fundos destinados aos hospitais centrais.
Esta realidade se reflecte nos desajustes consistentes na alocação das dotações orçamentais aos hospitais centrais, conforme podemos ver para o ano de 2015 acima de 64% dos recursos foram destinados ao hospital central foi alocado a capital moçambicana, 17% para a o hospital central localizado província mais populosa de Moçambique neste caso Nampula 1% abaixo do alocado ao Hospital Central da Beira (HCB).
No ano subsequente registou-se um aumento substancial no orçamento do HCN de cerca de 30% e apenas 10% dos recursos foram repartidos na metade ao HCN e HCB. Melhorias na repartição dos recursos vieram a ser observadas a partir de 2017 em que o HCN, HCQ e HCB receberam 15%, 4% e 17% respectivamente, destacando-se o HCB com um incremento no seu orçamento que chegou a receber cerca de 25% dos recursos no ano de 2019.
Ainda ao longo do período em análise o HCN não se verifica grandes avanços no volume de recursos alocados de 2015 -2019. Contudo para o presente ano, os dados mostram um crescimento significativo de Janeiro a Junho.
O Hospital Central de Quelimane (HCQ), mais recente da lista (inaugurando em 2016) com uma capacidade de 600 camas tem ajudado a reduzir os custos de transferência de doentes da Zambézia para Maputo, Beira e Nampula.
Este é o hospital que apresenta menor proporção de recursos alocados tendo enfrentado dificuldades para suprir a logística de alimentar doentes internados e outras despesas no ano 2017 em que teve que solicitar incremento de mais 15 milhões de meticais ao Governo[2].
O HCQ vem recebendo
em média 8% dos recursos alocados aos hospitais de nível quaternário no período
compreendido entre 2017 – Junho de 2020, denotando uma propensão ao aumento dos
recursos que recebe e uma tendência de redução da desproporção que se vem
registado na alocação do orçamento a nível dos hospitais.
[1] Censo Geral da População 2017
[2] Jornal o Pais. Maputo. Disponível em:http://opais.sapo.mz/hospital-central-de-quelimane-reforca-medidas-de-seguranca-.
Gráfico 1: Proporção da Despesa a nível nos Hospitais Centrais (Milhões de MT)
Com esta análise é possível notar que a descentralização no sector da saúde é mais aparente do que real, uma vez que, acima de oitenta por cento (80%) dos fundos alocados é concentrado a nível central, reduzido significativamente o poder de decisão e autonomia real das autoridades locais e Unidades Sanitárias (US) na prestação de serviços, bem como na prestação de contas e transparência orçamental, também influenciada pelas imprevisibilidades na transferência atempada de recursos.
Importa ainda referir que mais do que garantir recursos para as regiões mais populosas, é necessário avaliar as necessidades de cada província principalmente na cobertura da rede sanitária. A racionalidade desta avaliação reside no facto destas províncias (Nampula e Quelimane) apresentarem elevado índice de distância média a percorrer para ter acesso aos cuidados de saúde.
Consequentemente, um aspecto fundamental para melhorar a prestação de serviços de saúde a nível descentralizado é definir claramente os recursos (ou necessidades de despesas) necessários para implementar as competências atribuídas a cada nível da administração do Estado.
A analise foi bem feita a todos níveis, com exemplos e evidências, para além das implicações de cada aspecto analisado. Achei a parte conclusiva menos elaborada. Sim, é necessário que haja consonância entre as competências e os recursos. Mas é tambem importante que a inspeção e auditoria interna funcionem e, que haja tambem um mecanismos de responsabilização funcional.