Introdução
Os gastos totais realizados no Sector da Saúde, em Moçambique, mostram-se praticamente quadruplicados nos últimos 10 anos, tendo passado dos anteriores 8 mil milhões, em 2010, para 32 mil milhões de meticais, em 2020.
No presente ano, a despesa do sector de saúde cresceu 16%, comparativamente ao ano de 2020, passando dos 32 para 37 mil milhões de meticais – um crescimento superior ao da economia nacional, que foi negativo (-1,6%). Este crescimento, entretanto, coloca em causa a sustentabilidade da evolução do orçamento alocado ao sector. Desta feita, podendo este factor apontar para um provável aspecto que propicia a elevação da despesa no sector, em função dos custos com as despesas hospitalares.
Gráfico 1: Recursos Executados na Despesa do Sector de Saúde (Mil Milhões de Meticais)
Fonte: Elaborado com base nos dados da CGE 2010 – 2020 e LOE 2021
Em saúde, assim como nos demais sectores económicos e sociais, os recursos para dar resposta às crescentes necessidades das populações são limitados, pelo que a questão do financiamento à saúde, no geral, e aos hospitais, em particular, tem-se tornado cada vez mais relevante.
É neste âmbito que se enquadra a relevância do presente estudo, cujo objectivo é analisar as dinâmicas do financiamento no sector da saúde, assim como analisar os níveis de execução do orçamento nos principais hospitais, responsáveis pelos cuidados quarternários de saúde. O mecanismo de alocação orçamental ao sector de saúde – distribuído e executado pelos hospitais – é analisado no primeiro bloco da presente reflexão.
Dados da Conta Geral do Estado (CGE) apontam que, do total de recursos afectos ao sector de saúde, em média 13% são alocados aos Hospitais Centrais, sendo a parcela destinada ao Hospital Central de Maputo (HCM), que tem maior peso no consumo de recursos, em detrimento do Hospital Central de Nampula, Quelimane e Beira (HCN, HCQ e HCB) – mesmo sendo que estes últimos servem a um elevado número de populações (ver o Gráfico 2 e 3).
Fonte: Elaborado com base nos dados do REO Jan-Mar 2021
Não obstante o facto de, em Moçambique, as políticas de saúde procurarem garantir a equidade na distribuição de recursos, no acesso aos mesmos e na utilização de serviços, províncias como Nampula e Zambézia, que apresentam maior extensão territorial associada à sua elevada densidade populacional (vide a tabela 1), os respectivos hospitais centrais absorvem um volume de recursos financeiros relativamente reduzido comparativamente ao HCM. Anualmente, estes hospitais têm recebido uma média de 1.3 mil milhões de meticais, pouco mais de 60% do envelope total de fundos destinados aos hospitais centrais (Maputo, Beira, Quelimane e Nampula).
A distribuição dos recursos por província – olhando especificamente para Nampula, Quelimane, Beira e Maputo – mostra uma ampla assimetria entre as províncias. Apesar de as províncias da Nampula e Zambézia serem as que apresentam maior extensão territorial e maior número da população absorverem menor volume de recursos, destinados às províncias, assim como possuem menor número de unidades sanitárias, comparativamente à província de Maputo. Mais do que garantir a disponibilização de recursos para as regiões mais populosas, é necessário avaliar as necessidades de cada província, principalmente na cobertura de redes sanitárias.
Tabela 1: Habitantes / Unidades Sanitárias do Sistema de Saúde Nacional, por Província
Fonte: REO da Saúde Jan – Mar 2021, Anuário Estatístico de Saúde 2019
Com isto, conclui-se que os cuidados de saúde, em níveis mais elevados, recebem uma quota de financiamento desproporcionalmente maior, comparativamente aos níveis de cuidados de saúde primária ou secundária.
Despesa de Funcionamento Versus de Investimento
Do orçamento total alocado aos hospitais centrais, o Hospital Central de Maputo consome recursos acima dos 50%, do total que é alocado aos hospitais centrais. O aumento do financiamento aos hospitais de nível mais elevado pode agudizar a deficiência na operacionalidade do sistema, no seu todo.
Gráfico 3: Orçamento alocado aos hospitais centrais (Mil Milhões de Meticais)
Fonte: Elaborado com base nos dados da CGE 2010-2020 e REO Jan – Mar 2021
No gráfico acima, é possível notar que, no Orçamento do Estado (OE), as despesas do sector de saúde encontram-se subdivididas em duas categorias: a de funcionamento e a de investimento. As despesas de funcionamento são constituídas pelos gastos em salários, remunerações, bens e serviços, custos operacionais e transferências, exclusivamente financiadas através de recursos internos.
As despesas de investimento estão relacionadas aos gastos destinados à melhoraria da eficiência e do desempenho do sector à médio e longo-prazos, através – entre outros – da construção de postos de saúde e hospitais, formação de médicos e enfermeiros, bem como aquisição de equipamentos e artigos médicos – despesas financiadas através de recursos internos e externos.
Os hospitais centrais, a nível do sector de saúde, apresentam uma proporção de 96% de recursos alocados para responder às despesas de funcionamento e 4% para despesas de investimento interno e externo (ver Gráfico 1). As proporções da despesa de funcionamento, nos anos de 2016, 2018 e 2021, mostram-se 3% acima da média anual (a média anual foi de 95%) que a rubrica de funcionamento tem registado dos recursos alocados aos hospitais centrais no período em análise. Enquanto no ano de 2020 foram alocados à rubrica de funcionamento 92% dos recursos, 3% abaixo do volume médio de fundos alocados aos hospitais centrais.
Gráfico 4: Despesas dos Hospitais centrais (Mil Milhões de Meticais)
Fonte: REO MISAU 2014 – 2021
O aumento do peso das despesas de funcionamento é resultante da combinação das tendências dos aumentos nominais das despesas de funcionamento e da redução das despesas de investimento ao longo dos anos.
No período em análise, no que toca às despesas de investimento, uma média de 4% dos recursos executados provém de fontes internas e apenas 1% de fontes externas. Estas proporções mostram a contínua preocupação do executivo em garantir apenas o funcionamento dos hospitais centrais, deixando de lado a necessidade de dar resposta às crescentes inquietações das populações em busca de serviços especializados, (que já são limitados) pelo que a questão do financiamento à saúde, no geral, e aos hospitais, em particular, tem vindo a ganhado particular relevância.
Grau de Execução do Orçamento Alocados aos Hospitais Centrais
Ao fim do primeiro trimestre de 2021, verifica-se que as Direcções e Serviços Provinciais de Saúde apresentam globalmente uma Realização Orçamental média de 5%; os Hospitais Provinciais contam com 28% de Realização Orçamental; o Hospital Distrital de Nacala Porto (único Hospital Distrital que executa directamente o seu orçamento) apresenta uma Realização Orçamental de 24%; os Serviços Distritais de Saúde apresentam uma Realização Orçamental na média de 33%; os Hospitais Gerais apresentam uma Realização Orçamental de 31%; os Hospitais Centrais 23% e os Institutos de Ciências de Saúde, por último, apresentam uma realização orçamental média de 15%. Os Serviços Provinciais de Assuntos Sociais (Orçamento específico do Secretário de Estado na Província – Função Saúde), apresentam uma Realização Orçamental de 26%.
Gráfico 5: Execução da despesa de funcionamento a nível das instituições
Fonte: Relatório de Execução Orçamental da Saúde de Jan-Mar 2021
Com os dados acima, mostra-se claramente que, em grande parte, a execução dos recursos a nível das instituições do sector de saúde é fortemente influenciada pela execução da despesa de funcionamento. No entanto, as despesas de investimento, para além de apresentarem uma baixa alocação, apresentam um défice de execução.
A despesa do sector de saúde apresentou, ao longo do período de 2012, até ao primeiro trimestre de 2021, em média uma alocação de 10% (1.9 mil milhões de milhões de meticais) de recursos aos serviços dos Hospitais Gerais, 9% (1.8 mil milhões de meticais) aos serviços dos Hospitais Especializados e 19% (3.6 mil milhões de meticais) são atribuídos aos serviços de saúde pública.
Contudo, a classificação funcional continua a ser uma fraca indicação da execução do financiamento ao sector da saúde por área funcional, uma vez que 30% dos recursos de 2019 foram considerados desclassificados. Com efeito, em média, mais de 40% dos recursos da saúde não foram classificados de 2010 até ao primeiro trimestre de 2021, segundo os dados facultados pela Conta Geral do Estado (CGE) e pelo Relatório de Execução Orçamental Semestral (REO).
Gráfico 6: Despesa do sector de saúde por categoria funcional
Fonte: REO Saúde de 2014 – 2020 e REO Jan-Mar 2021
Havendo falta de uma orçamentação programática que informe sobre a execução por área e objectivo do programa, tornar-se importante melhorar a exactidão da orçamentação funcional, para que haja informações claras sobre as prioridades do governo, em termos de utilização de recursos do sector.
Em grade parte, as metodologias utilizadas para financiar os hospitais centrais não garantem uma distribuição equitativa dos recursos em benéfico de todas as populações, independentemente da região. Torna-se, portanto, indispensável aperfeiçoar e desenvolver metodologias de financiamento que desincentivem, consecutivamente, as iniquidades no acesso a cuidados hospitalares, por meio da adopção de comportamentos equitativos na distribuição de recursos.
Todas as reformas necessárias para melhorar o acesso a um conjunto de serviços essenciais dos cuidados de saúde hospitalares, a um nível mais próximo das populações, irão exigir o aumento de investimentos externos, reorientações de investimentos internos e fortalecimento interno nas capacidades de coordenação, bem como a negociação e a regulação do Ministério da Saúde em Moçambique.