Resumo
O serviço da dívida constitui uma despesa que representa um custo de oportunidade elevado para a sociedade moçambicana, na medida em que compromete a alocação e a execução de recursos para o sector da saúde, afectando a compra de medicamentos.
A presente análise estimou os potenciais resultados do valor despendido com o serviço da dívida no reforço da capacidade de resposta medicamentosa dos serviços públicos de saúde. A análise foi feita com base em informação extraída em documentos de planificação e relatórios oficiais de execução. As estimativas de custos de oportunidade do serviço da dívida, na aquisição de medicamentos, foram feitas através do pacote estatístico Excel.
Com esta análise, pode-se concluir que se os valores despendidos com o serviço da dívida fossem adicionados ao orçamento para a aquisição de medicamentos não só elevariam as despesas com medicamentos oito vezes, bem como se traduziriam em um aumento dez vezes superior à capacidade de assistência medicamentosa por cada cidadão nacional, num cenário extremo em que todos moçambicanos precisam anualmente de medicamento. Certamente, este aumento seria bem maior se considerássemos o número de moçambicanos que, efectivamente, precisa de medicamentos fornecidos pelos serviços públicos de saúde.
Introdução
Medicamentos são bens essenciais para a erradicação de enfermidades e preservação da saúde e, por isso, são objecto de grande atenção. Assegurar a disponibilidade e o acesso aos medicamentos para populações gravemente afectadas por doenças, sendo que grande parcela destas populações são de baixa-renda. Sendo assim, a temática dos medicamentos é deveras importante, pois constitui um dos determinantes da saúde e uma das bases para o desenvolvimento social e económico.
A escassez do acesso a cuidados primários e especializados ainda constitui um grande desafio para a saúde pública, na medida em que se faz sentir a fraca oferta dos serviços de saúde, especificamente a fraca circulação de medicamentos, objecto de grande atenção a nível nacional e internacional. De acordo com o CIP[1], a falta de medicamentos coloca em risco a vida de milhares de pacientes e utentes do Serviço Nacional de Saúde (SNS), com particular realce para mulheres grávidas, recém-nascidos e pacientes de HIV e Tuberculose.
O debate sobre o acesso aos medicamentos não se resume apenas na questão de disponibilidade e acessibilidade geográfica e económica. Implica considerar um campo multidimensional, onde o Estado deve assegurar o direito à vida e à justiça social, lidando com diversificados actores públicos e privados com interesses múltiplos – muitas vezes em oposição.
Neste contexto, o serviço da dívida constitui uma despesa que representa um custo de oportunidade elevado para a sociedade moçambicana, exactamente por comprometer a alocação e a execução de recursos para este sector, afectando a compra de medicamentos. O referido custo de oportunidade para os medicamentos representa a quantidade de medicamentos que poderiam ser adquiridos com os valores despendidos no serviço da dívida.
No argumento acima, pode-se extrair razões suficientes para a suscitação de um debate em torno dos custos sociais do serviço da dívida, medidos em função do uso alternativo dos recursos envolvidos na aquisição de medicamentos, como é feito na presente análise.
Para a recolha de dados na presente pesquisa, recorreu-se a simultaneamente à técnica bibliográfica[2], documental[3]. Na pesquisa documental, explorou-se a Conta Geral do Estado (CGE); Orçamento do Estado (OE); Plano Económico-social (PES); Relatório de Execução do Orçamento (REO) Sector Saúde.
A existência de um serviço da dívida crescente sugere uma reflexão relativa aos resultados que poderiam ser alcançados com os valores gastos, se estes fossem aplicados no sector da saúde, mais concretamente na aquisição de medicamentos.
De onde vem o dinheiro gasto na aquisição de medicamentos em Moçambique?
Entre 2013 e 2020, o total dos recursos para a aquisição medicamentos mostra uma tendência crescente. Em 2018, perfazia pouco mais do que o dobro da dotação registada em 2017, passando de 7 a 15 mil milhões de meticais. Esta evolução justifica-se pelo crescimento do financiamento através de donativos, assim como através do Orçamento do Estado (OE) que, em simultâneo, compensaram o efeito da queda da contribuição do Pró-saúde.
[1] https://cipmoz.org/wp-content/uploads/2018/08/361_CIP-spinformacao_2015_06_pt.pdf
[2]A técnica bibliográfica serve-se de material já trabalhado, ou que tenha sofrido intervenções. Esta técnica explica um problema a partir de referências teóricas publicadas em documentos (Severino, 2009). https://publicacoes.unicid.edu.br/index.php/ambienteeducacao/article/view/540
[3]A técnica documental vale-se de variedade de tipos de documentos, desde os de primeira mão – sem qualquer tipo de tratamento analítico: documentos oficiais, reportagem de jornal, cartas, contratos, diários, filmes, fotografias, gravações; até aos de segunda mão – que de alguma forma foram analisados: relatórios de instituições públicas e privadas e relatórios de pesquisas, (Gil, 2006). https://ayanrafael.files.wordpress.com/2011/08/gil-a-c-mc3a9todos-e-tc3a9cnicas-de-pesquisa-social.pdf
Gráfico 1 – Fundos da componente Medicamentos (Mil Milhões MZN)
Fonte: OCS com base no REO 2013 – 2020
De forma geral, mais de 80% dos medicamentos fornecidos em Moçambique, entre 2013 e 2020, correspondem a donativos em espécie, evidenciando-se que o sector da saúde depende excessivamente da ajuda externa, com uma débil capacidade de resposta à procura dos principais medicamentos, associada a outras imprevisibilidades.
De acordo com os dados do REO, para o exercício económico de 2021, alocou-se para aquisição de medicamentos o valor total de 13,2 mil milhões de meticais. Este montante representa uma redução de 49%, em relação ao ano de 2020 (25,7 mil milhões de meticais).
Despesa de Medicamentos por Doença
De 2018 ao primeiro semestre de 2021, o financiamento foi maioritariamente destinado à compra de medicamentos contra o HIV, Malária e tuberculose. Este resultado pode estar associado ao facto de estas doenças serem levadas em consideração na Agenda Global dos Objectivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) e ainda por serem as que mais se beneficiam da ajuda externa. De entre as três, a que mais recebeu do financiamento foi o HIV, com um total de 206,88 milhões de dólares. Em seguida, o financiamento foi injectado para a malária com um total de 71,61 milhões de dólares, que, segundo o relatório anual divulgado pela OMS, Moçambique é o país com a terceira maior percentagem (5%) de casos de malária no mundo e o oitavo onde a doença mais mata (3% do total de vítimas), o que suscita um questionamento sobre a primazia do HIV em relação a despesa com os medicamentos.
Tabela 1– Medicamentos mais comprados (Em milhões de USD)
Fonte: OCS com base no REO SAÚDE 2018 – 2021
Dívida Não Declaradas e Donativos na Aquisição de Medicamentos
A dívida pública afecta o financiamento da despesa pública no momento do pagamento do serviço da dívida. Quanto maior for o serviço da dívida, maior será a pressão sobre o Orçamento do Estado, reduzindo, deste modo, a capacidade de financiamento ao sector da saúde no geral e à componente de medicamentos em particular. Isto deve-se ao facto de o alto serviço da dívida levar a uma menor disponibilidade de opções orçamentais para a implementação de políticas de desenvolvimento, orientadas para mais investimentos no sector da saude.
Os donativos para a aquisição de medicamentos foram significativamente afectados pelo escândalo das dívidas ilegais, passando de 115,29 em 2015 para 120,08 milhões de USD em 2016. De 2016 a 2018, o financiamento para medicamentos reduziu drasticamente a uma taxa de 69,16%, saindo de 120,08 para 37,0398, respectivamente. Em 2020, atingiram o pico, justificado por um maior contributo por parte da Chemonics, no sentido de financiar a compra de materiais para a prevenção e combate à Covid-19.
Gráfico 2 – Despesa com donativos
Gráfico 2 – Despesa com donativos
Os donativos representam a maior fonte de financiamento do sector da saúde na componente de medicamentos, evidenciando um elevado grau de dependência do sector em relação à ajuda externa e configura um risco para a capacidade de resposta do sector, dada a imprevisibilidade de recursos, com destaque para medicamentos. A tabela abaixo mostra os principais doadores.
Os dados abaixo revelam, no geral, que o doador mais notável, nos últimos cinco anos, foi a UNICEF, com uma participação de 28,295%, em relação à despesa total em 2016, embora tenha experimentado uma redução para 14,538% no primeiro semestre de 2021. A UNFPA, nos primeiros três anos, não doou. Contudo, em 2020, a tendência foi contrária com a injecção de mais recursos para se fazer face ao HIV, à tuberculose, à malária, à saúde sexual reprodutiva e à Covid-19.
Tabela 2: Tendência das doações para os medicamentos em Moçambique (2015-2021)
Fonte: OCS com base no REO SAÚDE 2015 – 2021
Por que o Custo da Dívida Está Cada Vez Mais Elevado?
Esta análise desagrega a dívida pública, olhando, essencialmente, para o serviço da dívida, e, com destaque, para as dívidas ocultas, o que permite captar diferentes fontes de vulnerabilidade que podem advir da contracção de empréstimos públicos, em função do tipo de credor. Com o despoletar das dívidas ocultas, o serviço da dívida aumentou de 2015 a 2016, mais do que o dobro. Este célere incremento deve-se aos pagamentos efectuados por dívidas contraídas anteriormente e pela subida das taxas de juro, que representam uma consequência da crise das dívidas ocultas.
Tabela 1 – Descrição da Divida Pública (em mil milhões de meticais)
Fonte: OCS com base no CGE 2010 – 2020
De 2010 a 2020, o comportamento da dívida pública moçambicana, no geral, teve dois momentos distintos:
- O primeiro corresponde ao período que vai até à descoberta das “dívidas ocultas” (2010 a 2016), no qual o stock da dívida cresce de forma exponencial (taxa média anual de 23%). Este crescimento resulta da abertura que as intituições internacionais deram a Moçambiue, no âmbito da contratacção de crédito como forma de premiar a sua discplina neste quisito;
- O segundo momento é referente ao período posterior à divulgação das “dívidas ocultas” (2017 a 2020), no qual a Dívida Total cresce de forma moderada, com taxa média anual de 3%. Este resultado deve-se à descredibilização do país devido à descoberta das dívidas ilegais.
De 2010 a 2020, a dívida pública quase octuplicou, tendo passado de 119,9 mil milhões de meticais para 948,7 mil milhões. A partir de 2016, o stock da dívida pública esteve em níveis insustentáveis, após a inclusão das dívidas ilegais, descobertas nas contas públicas dos créditos garantidos pelo Estado a favor das empresas EMATUM, MAM e PROÍNDICOS. Este cenário fez com que o governo recorresse a credores relactivamente mais dispendiosos, como é o caso das dívidas bilaterais que se traduzem em custos elevados para o serviço da dívida.
A tabela acima revela que, de 2010 -2013, a dívida pública externa multilateral mostrou-se maior que a dívida pública bilateral, representando uma maior pressão sobre a contracção das dívidas em instituições multilaterais como Fundo Monetário Internacional (FMI), Banco Mundial e Banco Africano de Desenvolvimento. Contudo, a partir de 2014, as autoridades passaram a recorrer à iniciativa multilateral, com a crescente utilização do crédito proveniente de países emergentes, tais como: Japão, China, Brasil e Índia.
Outra alternativa adoptada pelo Governo, como forma de compensar a perda de créditos bonificados e de financiamento directo ao OE, foi a dívida pública interna, que, apesar de perfazer em média 20% do stock da dívida, também sofreu o impacto da descoberta das “dívidas ocultas”, tendo aumentado significativamente de 2015 a 2016, de 432,2 mil milhões para 701,7 mil milhões de meticais, respectivamente. Em 2020, registou-se um crescimento da dívida para 948,7 mil milhões de meticais, sendo esse aumento influenciado maioritariamente pela dívida interna.
Que resultado teríamos se o valor gasto com o serviço da divida fosse usado para aquisição de medicamentos?
Serviço da Divida VS Despesa em Medicamento
O gráfico abaixo estabelece uma comparação entre as despesas com os medicamentos e os gastos com o serviço da divida. Este resulta de um esforço para demostrar como se poderia revolucionar o Sistema Nacional de Saúde no que concerne à capacidade medicamentosa em detrimento do pagamento das dívidas.
As dívidas contraídas pelas empresas EMATUM (USD 850 milhões), Proíndicus (USD 622 milhões) e MAM (USD 535 milhões), e pouco mais de USD 221 milhões foram destinados à ordem e segurança, totalizando cerca de USD 2,2 mil milhões.
Para o ano de 2017, o valor da dívida contraída pela empresa EMATUM teria possibilitado a aquisição de sete vezes mais a quantidade de medicamentos e artigos médicos adquiridos em todo o Sistema Nacional de Saúde, podendo minimizar a escassez de medicamentos ou mesmo erradicá-la, salvando vidas e restaurando o bem-estar dos moçambicanos vitimados pela falta de medicamentos.
Com o valor global das dívidas ilegais, o Estado moçambicano poderia ter comprado, em média, 10 vezes mais os medicamentos comprados nos últimos sete anos, possibilitando a assistência medicamentosa a um significativo número de moçambicanos com doenças como HIV, Malária, Tuberculose, etc. Uma vez que a falta de medicamentos pode traduzir-se em prolongamento de doenças e em casos mais graves em mortes.
Gráfico 3 – Descrição do Serviço da Dívida e Aquisição de Medicamentos (em mil milhões de meticais)
Fonte: OCS com base no CGE 2013 – 2020
O serviço da dívida corresponde, em média, oito vezes à despesa alocada para aquisição de medicamentos, entre 2013 e 2020. Neste período, o serviço da dívida acolheu, em média, 39,2% do Orçamento do Estado, seis vezes a porção alocada para a aquisição de medicamentos. Moçambique alocou, em média, cerca de 389,5 de meticais por habitante para a aquisição de medicamentos por ano, valor correspondente a 13% do serviço da dívida no período em análise.
Ao se levar a cabo uma análise do reforço da capacidade de resposta do sector em relação a necessidade de assistência medicamentosa, chega-se à conclusão de que o serviço da dívida representa um custo de oportunidade bastante elevado no sector da saúde, gerando limitações para a assistência médica, assim como originando a perda de vidas.
Conlusões
Tendo em conta que as principais fontes de financiamento das despesas de aquisição de medicamentos são o Orçamento do Estado e Donativos, observa-se que o sacrifício no sector de saúde tende a aumentar, evidenciando-se através da aplicação de valores para o serviço da dívida, na aquisição de bens de primeira necessidade, incluindo os medicamentos.
Assim sendo, pode-se concluir que se os valores despendidos com o serviço da divida fossem adicionados ao orçamento para aquisição de medicamentos originariam um efeito multiplicador positivo, elevando as despesas com medicamentos oito vezes, de 106163,7 para 116947,6 milhões de meticais. Os mesmos valores traduzir-se-iam num aumento correspondente a dez vezes a capacidade de assistência medicamentosa por cada cidadão nacional, saindo de 389,5 milhões para 4170,1 milhões de meticais, tomando em consideração um cenário extremo em que todos os moçambicanos precisam de medicamentos em um ano. Certamente, este aumento seria bem maior se considerássemos o número de moçambicanos que, efectivamente, precisariam de medicamentos fornecidos pelos serviços públicos de saúde.
As conclusões da presente análise sugerem a necessidade de se levar a cabo uma reflexão profunda sobre o endividamento público, assim como sobre o financiamento ao orçamento do Estado, visto que os sacrifícios sociais, incorridos no âmbito do pagamento destas dívidas, revelam-se bastante elevados suscitando dúvidas a respeito da eficiência deste mecanismo de financiamento, num contexto em que as opções de financiamento são cada vez mais onerosas para Moçambique.
Moçambique é o país com a terceira maior percentagem (5%) de casos de malária no mundo e o oitavo onde a doença mais mata (3% do total de vítimas), o que suscita um questionamento sobre a primazia que se atribui ao combate do HIV em relação ao financiamento para a aquisição de com medicamentos. A partir deste posicionamento, surge um outro questionamento relativo à hierarquia das necessidades e proporções de financiamento.